Evropski Izveštaj o Nezgodi - SINIŠA Pro

Baza Evropskih Izveštaja

Datum	Mesto	Vozilo A	Vozilo B	Akcije

IZVEŠTAJ O SAOBRAĆAJNOJ NEZGODI

1. Datum nezgode

Vreme

2. Mesto (Država, Mesto, Ulica)

3. Povređeni?

4. Druga mat. šteta?

VOZILO A

6. UGOVARAČ OSIGURANJA (vidi polisu)

Prezime i ime

Adresa

Poštanski broj

Država

Telefon ili E-mail

7. VOZILO

Marka, tip Registracija Država reg.

Prikolica (reg) Država reg.

8. OSIGURAVAJUĆA KUĆA

Naziv

Broj polise

Zeleni karton br.

Polisa važi do

9. VOZAČ (vidi dozvolu)

Prezime i ime

Datum rođenja

Broj vozačke dozvole

Kategorija (A, B...)

10. MESTO INICIJALNOG UDARA (A)

12. OKOLNOSTI NEZGODE

AObeležite polje (X)B

VOZILO B

16. UGOVARAČ OSIGURANJA (vidi polisu)

Prezime i ime

Adresa

Poštanski broj

Država

Telefon ili E-mail

17. VOZILO

Marka, tip Registracija Država reg.

Prikolica (reg) Država reg.

18. OSIGURAVAJUĆA KUĆA

Naziv

Broj polise

Zeleni karton br.

Polisa važi do

19. VOZAČ (vidi dozvolu)

Prezime i ime

Datum rođenja

Broj vozačke dozvole

Kategorija (A, B...)

10. MESTO INICIJALNOG UDARA (B)

13. Skica nezgode u trenutku nastanka udesa

↔ Levo / Desno:

↕ Gore / Dole:

14. Sopstvene napomene (A):

14. Sopstvene napomene (B):

15. Potpis vozača (A): Obriši

A

Potpis A

15. Potpis vozača (B): Obriši

B

Potpis B

📐 Režim za crtanje skice